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介護保険に関する各種申請書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

この届出書は、指定居宅サービスを受ける場合に、村に届出るものです。
届出される際には、必要事項を記入の上、保健福祉センターやまびこ館内保健福祉課にお持ちください。
この届出には、本人印が必要となります。
この届出書以外に介護保険被保険者証も必要となりますので、併せてお持ちください。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF) PDFファイルを
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介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定 申請書

介護保険のサ−ビスを利用するには、介護が必要な状態かどうか、介護の手間のかかり具合はどの程度なのか、要介護(要支援)認定を受けることが必要です。
要介護(要支援)認定では、要介護状態・要支援状態である場合には、要介護認定基準、要支援認定基準で定める要介護状態区分等(要支援1、2又は要介護1〜5)を判定します。
なお、65歳以上の方(第1号被保険者)と40歳から64歳までの方(第2号被保険者)では、要介護(要支援)認定を受けるための条件が異なります。

  • 65歳以上の方(第1号被保険者)
    病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
  • 40歳から64歳までの方(第2号被保険者)
    加齢による病気(16の特定疾病)が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき
介護保険要介護認定・要支援認定(要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(PDF) PDFファイルを
ダウンロード(PDF:99KB)
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF) PDFファイルを
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介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書(PDF) PDFファイルを
ダウンロード(PDF:232KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請

介護保険制度では、居住している住宅に手すりの取付や段差解消等の改修を行った場合、保険の給付が受けられます。
住宅改修で保険給付を受ける場合は、その住宅改修が保険給付の対象工事となるかどうかの確認を含めた事前申請、工事完了後の住宅改修完了の届出が必要になりますので、ケアマネジャー等にご相談ください。

  • 対象者
    介護保険で要支援、要介護者の認定を受けた方(原則として、在宅の方に限ります。)
  • 支給方法
    (1)「償還払い」(保険給付対象費用の全額を施工業者に支払った後に、保険給付として対象費用の9割を、村から受け取る方法)
    (2)「受領委任払い」保険給付として対象費用の9割を、村から施工業者に支払う方法)
  • 支給限度基準額
    居住している住宅につき、原則200,000円(このうち原則として9割または8割が保険給付となり、1割または2割が利用者負担となります。)を限度とします。
  • 対象工事(新築・増改築は対象外となります。)
    (注)詳細については必ずケアマネジャー等にご確認ください。
    1 手すりの取付け
    2 段差の解消
    3 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
    4 引き戸等への扉の取替え
    5 洋式便器等への便器等取替え
    6 1から5までの住宅改修に付帯して必要となる住宅改修
清川村介護保険住宅改修費支給申請関係様式(PDF) PDFファイルを
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清川村介護保険住宅改修費受領委任払い制度の登録に関する要綱(様式付)(PDF) PDFファイルを
ダウンロード(PDF:132KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護保険制度では、排泄や入浴に使われる福祉用具の購入を行った場合に、保険の給付が受けられます。
この申請は、事前にケアマネジャー等にご相談ください。
申請の受付は、保健福祉センターやまびこ館内・保健福祉課窓口で行っております。

  • 対象者
    介護保険で要支援、要介護の認定を受けた方(原則として在宅の方に限ります。)
  • 支給方法
    利用者の方は、いったん福祉用具の代金の全額を業者に支払った後で村に申請し、保険給付分を償還払いとして受け取ることになります。
  • 支給限度基準額
    各年度ごとに100,000円(このうち原則として9割または8割が保険給付となり、1割または2割が利用者負担となります。)を限度とします。
  • 対象福祉用具(購入先は都道府県の指定を受けた事業者に限ります。)
    詳細については、必ずケアマネジャー等にご確認ください。
    1 腰掛便座
    2 特殊尿器
    3 入浴補助用具
    4 簡易浴槽
    5 移動用リフトのつり具の部分
  • 支給申請に必要なもの
    1 申請書
    2 購入費見積書
    3 購入した福祉用具のパンフレットまたは福祉用具の概要が記載されているもの
    4 ケアマネジャー意見書
清川村介護保険福祉用具購入費申請関係様式(PDF) PDFファイルを
ダウンロード(PDF:382KB)

介護保険被保険者証再交付申請書

介護保険の被保険者が以下の証明書等を破損、汚損又は紛失した場合は、再交付申請書を提出することにより再交付を受けることができます。
再交付後に紛失した証明書等が見つかった場合は、保健福祉センターやまびこ館内保健福祉課の窓口へ返還してください。

  • (再交付ができる帳票)
    ・被保険者証
  • ・負担割合証
    ・受給資格証明書
    ・利用者負担減免認定証
    ・標準負担額減免認定証
    ・特定標準負担額認定証
  • (申請方法)
     ・申請ができる方
    本人、家族又は代理の方
    ※ 代理の方が申請される場合は、必ず本人からの委任状が必要となります。
  • 必要書類
    (1) 介護保険被保険者証等再交付申請書
    (2) 被保険者証(破損又は汚損した場合のみ)
    (3) 委任状(申請者が代理人の場合のみ)
    (4) 申請者の身分証明書(本人確認のため、ご持参)ください。
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF) ワードファイルを
ダウンロード(Word:74KB)

介護給付費過誤申立書

申立される際には、必要事項を記入の上、保健福祉センターやまびこ館内保健福祉課まで持参若しくは、FAXで提出してください。

介護給付費過誤申立書(PDF) PDFファイルを
ダウンロード(PDF:97KB)

サービス計画作成資料請求

介護サービス計画の作成のために必要な主治医意見書及び認定調査票の情報を必要とする場合には、この請求書を保健福祉センターやまびこ館内保健福祉課へ提出してください。

サービス計画作成資料請求(PDF)

PDFファイルを
ダウンロード(PDF:213KB)

お問い合わせ先 保健福祉課 TEL 046-288-3861
〒243-0195  神奈川県愛甲郡清川村煤ヶ谷2216番地 電話046-288-1211(代表)